Richtlijn prostaatkanker voor huisartsen.
Willem Nak
In maart 2024 is de geheel herziene richtlijn van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) met betrekking tot de diagnostiek van prostaatkanker gepubliceerd. Bij die herziening is voor het eerst in de geschiedenis van de richtlijn een duidelijke bijdrage geleverd vanuit het belang van de patiënt. En wel in de persoon van Kees Vos, bestuurslid PKS, één van de acht leden van de werkgroep van deze NHG Richtlijn. De redactie heeft hem daarover geïnterviewd.
Maar eerst: wie is Kees Vos?
Hij is sinds anderhalf jaar gepensioneerd. Was huisarts in een eigen praktijk te Spijkenisse. Aanvankelijk met 2.600 patiënten en één assistente, op het laatst werkten daar acht mensen voor 3.300 patiënten. Kees heeft destijds geregeld dat hij 2 dagen per week een waarnemer had, zodat hij die dagen kon benutten voor wetenschappelijk onderzoek en onderwijs. Tijdens zijn promotieonderzoek heeft hij een opleiding in de epidemiologie gevolgd. De eerste jaren vooral wervelkolom onderzoek gedaan. De laatste jaren onderzoek en onderwijs over chronische pijn. Een arts met veelzijdige medische kennis dus.
In 2020 werd bij hem prostaatkanker vastgesteld, Gleason 3 + 4, gevolgd door verwijdering van de prostaat. Vrijwilliger van PKS geworden. Zijn ervaring kwam daar heel goed van pas. In 2021 trad hij toe tot de PKS Kwaliteitsgroep en in 2023 is hij namens de kwaliteitsgroep toegetreden tot het bestuur van onze PKS. Onlangs trad hij ook toe tot het bestuur van de Europese prostaatkankerorganisatie UOMO. Bijna vanzelfsprekend dus dat hij vanuit de PKS werd ingezet als patiënten vertegenwoordiger binnen de werkgroep NHG Richtlijn.
Kees is 70 jaar jong, vader van vier kinderen en opa van vier kleinkinderen. En nog altijd heel druk met van alles, zo is de aard van het beestje. Hij geniet van pianospelen, lezen en wandelen, vaak met de hond.
Er is nu erkenning dat prostaatkanker echt een relevant kwaadaardig proces is
Wat is de belangrijkste verbetering in de nieuwe richtlijn?
Kees Vos: ‘dat de toonzetting is veranderd. Er is nu erkenning dat prostaatkanker echt een relevant kwaadaardig proces is. Voorheen werd prostaatkanker door wat huisartsen nogal gemakzuchtig afgedaan als een relatief goedaardige tumor. De bekende (maar vermaledijde) one-liner – er gaan meer mensen dood met prostaatkanker dan aan prostaatkanker – leidde maar al te vaak tot het ongewenst bagatelliseren van de ziekte. Of zelfs tot weerstand bij het aanvragen van nader onderzoek.
Volgens de huidige richtlijn mag een huisarts niet meer weigeren als een patiënt zelf om een PSA test vraagt. Er is in deze richtlijn met name aandacht voor vroegdiagnostiek. De huisarts bepreekt de voor- en nadelen van de PSA-meting met de patiënt, maar het is – sinds deze richtlijn van kracht is – uiteindelijk de patiënt zelf die beslist over wel of niet PSA meten.’
Heeft dit werk in de werkgroep je veel tijd gekost ?
Kees Vos, bescheiden: ‘dat valt wel mee. We hebben ongeveer tien keer vergaderd als werkgroep, waarvan slechts tweemaal als fysieke bijeenkomst, de andere keren via Teams. Maar waar wèl veel tijd in is gaan zitten, dat was het huiswerk, d.w.z. het verzamelen van wetenschappelijk bewijs ter ondersteuning van onze PKS visie. Met de nieuwe richtlijn is ieder lid van de werkgroep akkoord gegaan en vervolgens ook het NHG zelf.’
Je bent dus zeker tevreden, maar wat had je er graag nog meer in gehad?
Kees Vos: ‘de richtlijn zou nog mooier zijn wanneer de huisarts ook proactief zijn/haar patiënten zou benaderen. Bijvoorbeeld door mannen van 50 jaar zelf te vragen of ze nader onderzoek zouden willen om te kunnen inschatten hoe hoog hun kans op prostaatkanker is. Of door die vraag te stellen aan mannen van 45 jaar waarvan bekend is dat ze meer risico op prostaatkanker lopen.
Volgens de huidige richtlijn mag een huisarts niet meer weigeren als een patiënt zelf om een PSA test vraagt
Hoe kijk je aan tegen het gebruik van keuzehulpen?
Kees Vos: ‘een goede keuzehulp kan voor de patiënt zeer nuttig zijn. De NHG heeft haar eigen keuzehulp in de vorm van thuisarts.nl. Er zijn veel verschillende keuzehulpen. Recent is er een prima overzicht van te zien op onze PKS website. Daar hebben met name Harm Kuipers en Leonore Biegstraten veel werk van gemaakt.’
En screening?
Kees Vos: ‘screening houdt in een systeem van onderzoek uitgevoerd op bevolkingsniveau. Wetenschappelijk onderzoek (met name de ERSPC studie) heeft daar een duidelijk voordeel van laten zien. Een systeem van vroegtijdige signalering, diagnose en behandeling werkt gunstig uit op betere patiënt vooruitzichten en uiteindelijk lagere kosten in de gezondheidszorg.
De huisarts bepreekt de voor- en nadelen van de PSA-meting met de patiënt.
In Nederland zijn wij zo ver nog niet. Naast vele praktische bezwaren is bij screening in Zweden bijvoorbeeld een opvallend probleem opgetreden: in de praktijk blijkt ongeveer 40% van de mannen niet mee te doen aan de screening!
In de NHG richtlijn hebben wij het alleen over vroegdiagnostiek. Dat is een vorm waarbij uitsluitend de individuele persoon wordt onderzocht. Het zou mooi zijn als we daarbij ook een diagnose middel konden inzetten dat betrouwbaarder is dan de PSA bepaling. Een hoge PSA betekent niet altijd prostaatkanker en andersom geeft een lage PSA geen absolute zekerheid over de afwezigheid van prostaatkanker. Er wordt in medische kringen wel degelijk gezocht naar betere en eveneens goedkopere manieren om de eerste diagnose te helpen stellen, maar wij zullen het voorlopig met de PSA-meting moeten doen. Bij een verhoogde waarde dan eventueel gevolgd door een MRI onderzoek. Nieuwe AI gestuurde beoordelingen van de MRI plaatjes geeft overigens een forse besparing op het aantal benodigde MRI’s in deze situatie.’
Is er nog iets anders te melden voor dit artikel?
Kees Vos: ‘wat binnen prostaatkankerland m.i. onze aandacht verdient is betere informatie aan de basis. Die zorgt ervoor dat, als je geconfronteerd wordt met een verhoogd PSA bij een eerste bezoek aan de uroloog, dat je dan een betere gesprekspartner bent en dat er werkelijk van ‘shared decision making’ sprake kan zijn.
Bij borstkanker is dit veel beter geregeld. Anders dan bij de mannen zijn de dames gebruikelijk al goed op de hoogte van de kans op vals positieve en vals negatieve uitslagen bij een mammogram. Eigenlijk weten nog te weinig mannen welk risico prostaatkanker kan inhouden. Hier ligt mogelijk een schone taak voor het nu nog zieltogende Blue Ribbon. Binnen PKS wordt momenteel gewerkt aan een doorstart van Blue Ribbon. Dat kan zeker gaan helpen.’
Kees Vos tijdens het interview.
Bron: www.prostaatkankerstichting.nl