Perspectief door Mikkael A. Sekeres, MD.

Foto: iStock.

Studies tonen aan dat patiënten wanneer de kanker terugkeert, vaak zeer bereid zijn toxische behandelingen te ondergaan die een minimaal potentieel voordeel beloven.

Mijn patiënt was begin dertig en zijn leukemie was na weer een behandelingsronde weer teruggekeerd.

Hij was een uithangbord voor de onlangs gerapporteerde stijging van het aantal kankergevallen onder jongeren , en had me net gevraagd welke chemotherapiecocktail ik vervolgens voor hem kon bedenken, om te proberen hem van zijn kanker te verlossen.

Ik aarzelde voordat ik antwoordde. Oncologen staan ​​erom bekend dat ze altijd bereid zijn onze patiënten nog een behandelingskuur aan te bevelen, zelfs als de kans op succes verwaarloosbaar is.

Eén grimmige grap stelt zelfs de vraag: “Waarom worden doodskisten dichtgespijkerd?” Het antwoord: “Om te voorkomen dat oncologen nog een ronde chemotherapie geven.”

Dit weinig vleiende stereotype wordt helaas ondersteund door gegevens. Uit een analyse van patiënten met de diagnose kanker die tussen 2011 en 2020 in een van de 280 kankerklinieken in de Verenigde Staten werden behandeld, bleek dat 39 procent binnen 30 dagen na overlijden kankertherapie kreeg, en 17 procent binnen twee weken na overlijden, zonder dat dit aantal daalde. tarieven van 2015 tot 2019.

Mijn patiënt had de diagnose leukemie vijf jaar eerder gekregen en aanvankelijk, na chemotherapie, was zijn kanker in remissie gekomen. Hij en zijn ouders waren boeren uit Latijns-Amerika en verhuisden destijds naar de Verenigde Staten om zich op zijn behandeling te concentreren. Toen de leukemie na een jaar terugkwam, onderging hij een beenmergtransplantatie, en dat leek te helpen, althans voor een tijdje.

Maar een paar jaar later stak het zijn lelijke kop op, en we probeerden het te verslaan met nog meer chemotherapie en nog een transplantatie.

Die overwinning was echter van korte duur, en meerdere rondes van mislukte behandelingen later waren we daar. De laatste kuur had zijn bloedwaarden gedecimeerd, waardoor hij met een infectie in het ziekenhuis belandde, een ernstige infectie die hij ternauwernood had overleefd.

Helpt het patiënten langer of beter te leven?

Het geven van chemotherapie tegen het levenseinde zou gerechtvaardigd zijn als we onze patiënten ten goede zouden komen door hen in staat te stellen langer of beter te leven. Hoewel dat onze hoop is, is dit vaak niet het geval.

Andere onderzoeken hebben aangetoond dat patiënten met kanker die aan het einde van hun leven een behandeling krijgen, een grotere kans hebben om in het ziekenhuis en zelfs op de intensive care te worden opgenomen, en minder vaak zinvolle discussies over de zorgdoelen hebben met hun gezondheidszorgteam. en een slechtere levenskwaliteit en -duur hebben .

De Centers for Medicare & Medicaid Services erkennen dit en hebben het geven van chemotherapie binnen twee weken na het overlijden geïdentificeerd als een indicator van slechte kwaliteit die de betalingen aan ziekenhuizen negatief kan beïnvloeden. Als gevolg hiervan worden kankerartsen ontmoedigd om patiënten aan het levenseinde een behandeling aan te bieden, en kunnen zij hierdoor in de problemen komen met ziekenhuisbestuurders.

Ondanks de CMS-maatregel is het percentage patiënten dat aan het levenseinde wordt behandeld de afgelopen drie jaar echter niet veel veranderd . Uit een recent onderzoek blijkt zelfs dat het aantal behandelde patiënten is toegenomen.

Waarom doen we het? Misschien maakt optimisme deel uit van onze aard en wat ons naar een carrière in de oncologie trekt. Ik concentreer me op het positieve, en dat kan mijn patiënten daadwerkelijk helpen. Andere onderzoeken hebben aangetoond dat optimisme bij mensen met kanker gepaard gaat met een betere levenskwaliteit en zelfs een langere overleving.

En misschien zijn de gegevens over het geven van chemotherapie vlak voor iemands laatste dagen op aarde, en de CMS-kwaliteitsmaatstaf, oneerlijk en ongevoelig voor de realiteit van de manier waarop artsen en patiënten beslissingen nemen.

Ik staarde terug in de ogen van mijn jonge patiënt en vervolgens in die van zijn vader, die ongeveer van mijn leeftijd was. Hij zag er vriendelijk uit, met een dikke, borstelige witte snor, een rood, gescheurd overhemd en een werkspijkerbroek. Deze man was dol op zijn zoon, vergezelde hem naar elke afspraak en pakte altijd hartelijk mijn rechterhand vast met zijn beide handen als dank voor onze medische zorg – een gebaar dat ik onwaardig achtte om te ontvangen, gezien mijn onvermogen om de leukemie van zijn zoon uit te roeien.

Als onze rollen waren omgedraaid, hoe zou ik dan reageren als de kankerarts van mijn zoon me vertelde dat de optie voor meer chemotherapie van tafel was, zoals CMS aanbeveelt, gezien de kans van minder dan 10 procent dat het zou werken, en de veel grotere kans dat het kan kwaad?

Zou ik niet eisen dat de dokter alle mogelijke middelen inzet om het leven van mijn zoon te redden? Patiënten doen dit vaak, en onderzoeken hebben aangetoond dat patiënten met teruggekeerde kanker zeer bereid zijn toxische kankerbehandelingen te ondergaan die een minimaal potentieel voordeel beloven.

We bespraken het geven van nog een ronde chemotherapie, hoewel ik mijn patiënt en zijn familie vertelde dat ik terughoudend was om het toe te dienen, gezien de verdwijnend kleine kans dat het zou helpen. We spraken ook over mijn patiënt die zich inschreef voor een klinische proef met een experimenteel medicijn. En tot slot spraken we over palliatieve zorg en hospice, mijn favoriete pad voorwaarts.

'Je hebt ons veel stof tot nadenken gegeven,' vertelde mijn patiënt me toen hij en zijn gezin opstonden om te vertrekken, en zelfs een beetje glimlachten om het understatement. Zijn vader kwam naar mij toe en pakte zoals gewoonlijk mijn hand hartelijk vast.

Maar een paar dagen later kreeg mijn patiënt, ondanks hoe goed hij er in de kliniek uitzag, een infectie waardoor hij op de intensive care belandde. Als ik hem chemotherapie had gegeven, zouden we de ziekenhuisopname aan de behandeling hebben toegeschreven.

Maar de oorzaak lag eigenlijk bij zijn onderliggende kanker, die zijn immuunsysteem had aangetast, waardoor hij kwetsbaarder werd voor infecties. Deze keer werd mijn patiënt zo ziek dat hij besloot dat het genoeg was en hij palliatieve zorg accepteerde.

Voor veel van mijn patiënten aan het levenseinde die koppig die 'nog één ronde' chemotherapie nastreven, wordt een ziekenhuisopname de ultieme gebeurtenis die hen ervan overtuigt dat de bijwerkingen van de behandeling het gewoon niet meer waard zijn. Het is dan ook geen wonder dat mensen zo snel na hun laatste behandeling en verblijf in het ziekenhuis overlijden.

Het is niet te rechtvaardigen om mensen met kanker chemotherapie te geven als het zinloos is, alleen maar om te kunnen zeggen ‘we hebben iets geprobeerd’. Dat is wat de CMS-kwaliteitsmetriek probeert te voorkomen. Maar daarbij mag het de patiënt niet in de weg staan ​​om zelf tot die beslissing te komen.

Mikkael A. Sekeres, MD, is hoofd van de afdeling hematologie en hoogleraar geneeskunde aan het Sylvester Comprehensive Cancer Center, Universiteit van Miami. Hij is auteur van het boek 'Drugs and the FDA: Safety, Efficacy, and the Public's Trust'. Volg hem op X @MikkaelSekeres.

Dit Artikel is vertaalt uit het Engels.