Juveniele myelomonocyten leukemie.

Juveniele myelomonocyten leukemie (JMML) is een ernstige vorm van chronische leukemie (bloedkanker) die vooral kinderen tot 4 jaar treft. De gemiddelde leeftijd bij diagnose is 2 jaar. De Wereldgezondheidsorganisatie heeft JMML ondergebracht in de categorie van myelodysplastische en myeloproliferatieve afwijkingen. Onder JMML vallen alle ziektes die vroeger juveniele chronische myeloïde leukemie (JCML), chronische myelomonocytaire leukemie bij kinderen en infantiele monosomie-7-syndroom heetten

Voorkomen:

JMML vertegenwoordigt ongeveer 1% van alle leukemiediagnoses bij kinderen per jaar. In Nederland gemiddeld 0-1 keer per jaar. In de Verenigde Staten wordt deze diagnose circa 25 tot 50 keer per jaar gesteld. 

Oorzaak:

Er zijn geen omgevingsfactoren bekend die JMML bevorderen. Aangezien ongeveer 10% van de kinderen de diagnose krijgt voordat ze 3 maanden oud zijn, wordt verondersteld dat erfelijkheid een belangrijke rol speelt.

Ongeveer 80% van de JMML-patiënten heeft een genetische afwijking in de leukemiecellen die in laboratoriumtesten kan worden vastgesteld:

• 15-20% van de patiënten heeft een mutatie in het neurofibromatosis-1 gen (NF1)
• 25% van de patiënten heeft een mutatie in één van de proto-oncogenen die coderen voor RAS- eiwitten
• 35% van de patiënten heeft een mutatie in het PTPN11 gen.

Symptomen:

De volgende symptomen komen voor en kunnen ervoor zorgen dat ouders worden gealarmeerd en artsen gaan testen op JMML.

Kinderen met JMML kunnen meerdere van deze symptomen en bevindingen in wisselende combinaties vertonen:

• bleekheid
• boorts
• frequente infecties
• spontane bloedingen
• hoesten
• te geringe gewichtstoename
• maculopapula (verkleurde platte, of kleine en verheven huidvlekjes, zonder etterig te zijn), vaak rode huiduitslag
• vergrote lymfklieren
• vergrote lever
• duidelijk vergrote milt

• hoog aantal witte bloedcellen in het bloed
• hoog aantal monocyten, type witte bloedcellen
• bloedarmoede
• laag aantal bloedplaatjes).

De hierboven genoemde symptomen zijn tamelijk algemeen en kunnen wijzen op leukemie. De hieronderstaande symptomen zijn meer specifiek voor kinderen met JMML en Neurofibromatose-1 (NF1).

De neurofribomatose uit zich met de volgende symptomen:

• 6 of meer café-au-lait huidvlekjes
• 2 of meer neurofibromen (erwtvormige knobbeltjes van niet-oncologische aard onder de huid)
• Meervormige neurofibromen (groter plekken op de huid die gezwollen lijken)
• Opticusglioom (een tumor op de oogzenuw die het zicht aantast)
• Wratjes onder de armen of in de oksels
• 2 of meer Lisch nodulen (kleine beige of bruine vlekjes in de iris)
• Diverse botmisvormingen inclusief gebogen been onder de knie, scoliose (vervorming van de ruggengraat), of geringere botdichtheid

In het algemeen hebben kinderen met een NF1-afwijking een verhoogde kans op de ontwikkeling van JMML.

Kinderen met JMML en het syndroom van Noonan kunnen tevens de volgende symptomen vertonen:

• aangeboren hartdefecten, in het bijzonder pulmonale stenose (een vernauwing van de slagader die bloed van het hart naar de longen brengt)
• niet ingedaalde testikels bij jongens
• lage haarlijn in de nek
• wijd uit elkaar staande ogen
• ruitvormige wenkbrauwen
• laagingeplante oren, achterwaarts gedraaid en met een dikke rand
• diepgegroefd filtrum (verticale sleuf in de bovenlip)
• leerachterstand

Diagnose:

Alle drie onderstaande criteria moeten aanwezig zijn voor de diagnose:

• geen Philadelphia-chromosoom of BCR/ABL fusiegen
• perifeer bloed: monocyten meer dan 1 miljard per liter
• minder dan 20% blasten (inclusief promonocyten) in het bloed en beenmerg (normaal telt het bloed geen en het beenmerg minder dan 2% blasten). Blasten zijn de jongste voorlopers van bloedcellen.

Twee of meer van de onderstaande criteria:

• hemoglobine F is verhoogd voor de leeftijd
• onrijpe granulocyten en kernhoudende rode bloedcellen in het perifere bloed
• witte bloedcellen meer dan 1 miljard per liter
• klonale chromosomale afwijkingen (bijvoorbeeld Monosomie 7)
• granulocyten-macrofagenkoloniestimulerende factoren (GM-CSF): hypersensitiviteit van myeloïde voorlopercellen in vitro. In vitro wil zeggen dat dit bepaald wordt buiten het lichaam, in een reageerbuisje.

Deze criteria worden geïdentificeerd door bloed- en beenmergtesten.

Behandeling:

Er is geen internationaal geaccepteerd behandelprotocol voor JMML. 

Splenectomie:

De theorie achter splenectomie (verwijdering van de milt) is dat de milt in het geval van JMML fungeert als een val voor leukemische cellen. Dit Leidt ertoe dat de milt groeit. De vrees bestaat dat de milt een schuilplaats vormt voor slapende leukemiecellen. Bestraling en chemotherapie zullen eerder de actieve leukemiecellen dan de slapende aanvallen. Als de milt niet wordt verwijderd kan deze als schuilplaats dienen voor JMML cellen. Dit kan de oorzaak zijn van een latere relaps. 

Bestraling van de milt resulteert in het algemeen niet in een afname van de miltgrootte of een vermindering van de noodzaak van transplantatie van bloedplaatjes.

Chemotherapie:

Chemotherapie alleen geeft geen goede resultaten op de lange termijn.

Over het belang van chemotherapie tegen JMML voorafgaand aan een stamceltransplantatie is nog onvoldoende bekend. 

Stamceltransplantatie:

De enige behandeling die tot op heden resulteert in de genezing van JMML is een stamceltransplantatie. Hierbij is er een overlevingskans van ca. 50% en dus een risico op terugkeer van de leukemie (relaps) van ca. 50%. Over het algemeen bevelen klinische onderzoekers een stamceltransplantatie zo snel mogelijk na de diagnose aan. Hoe jonger de patiënt, hoe groter de kans op genezing.

Vooruitzichten:

Bij JMML zijn de vooruitzichten beter bij:

• jongens
• kinderen jonger dan 2 jaar

Bron:  www.hematon.nl