HIPEC: Hypertherme IntraPEritoneal Chemotherapie.

Wat is een HIPEC?

HIPEC staat voor: Hypertherme IntraPEritoneal Chemotherapie, dit betekent: spoeling van de buikholte met verwarmde chemotherapie. Deze chirurgische behandeling bestaat uit drie verschillende fasen: de exploratie, de debulking en de chemotherapie zelf.

1. exploratie:

De chirurg opent de buik met een lange snede op de middenlijn. Na het losmaken van eventuele vergroeiingen gaat hij een zorgvuldige evaluatie opstellen van de buikvlieskanker. Hij zoekt een antwoord op drie vragen:

1. Welke is de uitgebreidheid van de buikvlieskanker?

Hiertoe meet de chirurg de hoeveelheid kanker in 13 verschillende regio's van de buik die hij elk een score van 1 tot 3 geeft. Deze scores worden opgeteld tot een globale score (Peritoneal Cancer Index van Sugarbaker). Deze score heeft een dubbel doel. Ze laat in het geval van buikvlieskanker door een darmtumor toe een weinig zinvolle ingreep te vermijden: wanneer de score méér dan 20 bedraagt, is de kans erg klein dat het uitvoeren van een HIPEC een overlevingsvoordeel biedt voor de patiënt en wordt de ingreep afgebroken. Verder laat de score een schatting toe van de prognose. Hoe lager de score, hoe gunstiger de vooruitzichten.

2. Zijn alle tumorhaarden wegneembaar?

Vooral in het geval van buikvlieskanker door een darmtumor is het van erg groot belang dat alle met het blote oog zichtbare tumorhaarden kunnen verwijderd worden vooraleer men tot een chemotherapiespoeling overgaat. Wanneer niet alle zichtbare tumor kan weggenomen worden, is de kans erg klein dat het uitvoeren van een HIPEC een overlevingsvoordeel biedt voor de patiënt en wordt de ingreep afgebroken. Een eerste oorzaak van het niet wegneembaar zijn van alle tumor, zijn de aanwezigheid van haarden op een te groot gedeelte van de dunne darm: er moet minstens 1.5 m dunne darm overblijven om een normale opname van voedsel toe te laten. Verder kan de vaatsteel van de lever omvat zijn door tumor, wat een volledige wegname onmogelijk maakt. Ook kan een deel van de maag bekleed zijn met tumor; een wegname van een deel of het geheel van de maag is technisch wel mogelijk maar geeft in het kader van een HIPEC uitermate veel moeilijkheden met voedselinname en een te slechte levenskwaliteit om een HIPEC in deze gevallen te kunnen rechtvaardigen.

3. Zijn er uitzaaiingen in de lever?

Ondanks alle vooruitgang in de beeldvormingstechnieken vóór een operatie (CT scan, magnetische resonantie, PETscan) is het niet mogelijk om met 100% zekerheid op voorhand uitzaaiingen in de lever (levermetastasen) uit te sluiten. De chirurg voert tijdens de operatie een echografie uit van de lever. Wanneer er lever uitzaaiingen waargenomen worden, is de kans erg klein dat het uitvoeren van een HIPEC een overlevingsvoordeel biedt voor de patiënt en wordt de ingreep afgebroken.

Wanneer de buikvlieskanker niet te uitgebreid en volledig wegneembaar blijkt te zijn, en er geen levermetastasen zijn, gaat de chirurg over tot de fase van de debulking. Zoniet wordt er geen HIPEC uitgevoerd, maar wel zonodig een ingreep om een dreigende obstructie te voorkomen door het aanleggen van een kortsluiting tussen een zone van de darm vóór en een tweede zone van de darm achter de dreigende obstructie.

2. debulking:

Debulking of cytoreductie betekent de chirurgische wegname van alle met het blote oog zichtbare tumorhaarden.

-het aangetaste buikvlies op die plaatsen waar tumorhaardjes aanwezig zijn.

-het omentum; een vaatrijke 'vetschort' die zich vanaf de maag  over de dunne darm drapeert en vaak beladen is met tumor.

-afhankelijk van patiënt tot patiënt zal een wegname van de milt, de galblaas, de baarmoeder en eierstokken, een deel van het middenrif, een deel van de dunne darm of de dikke darm of andere organen vereist zijn.

Het is vooral dit gedeelte van de ingreep dat vele uren kan in beslag nemen.

3. spoeling van de buikholte met verwarmde chemotherapie:

Nadat alle zichtbare tumor is weggenomen, wordt de buikholte gespoeld met verwarmde chemotherapie. Er worden buisjes aangebracht in de buikholte om verwarmde vloeistof van een reservoir naar de buik te brengen en vervolgens weer weg te zuigen in een gesloten circuit. Zodra de gewenste temperatuur bereikt is wordt de chemotherapie aan de vloeistof toegevoegd. Voor darmkanker wordt bij voorbeeld gespoeld met Mitomycine C aan 41,5° Celsius gedurende 90 minuten. Voor andere tumoren worden andere schema's gebruikt.

Waarom wordt de buikholte gespoeld met verwarmde chemotherapie?

De spoeling van de buikholte met verwarmde chemotherapie heeft tot doel de met het blote oog onzichtbare tumorhaardjes te doden, die toch nog achtergebleven zouden zijn na de wegname van de zichtbare haardjes.

Wanneer men chemotherapie in de buikholte aanbrengt, dringt deze nauwelijks door tot de rest van het lichaam en zijn er veel minder nevenwerkingen dan wanneer men dezelfde hoeveelheid chemotherapie geeft via een infuus (baxter). Op deze manier kan men veel grotere hoeveelheden toedienen en de tumorcellen blootstellen aan concentraties die tot 100 maal hoger zijn dan via een infuus.

Wanneer men bovendien deze chemotherapie verwarmt, vergroot men het tumordodend effect en dringt de chemotherapie tevens dieper door in de achtergebleven haardjes.

Hoe lang duurt de hospitalisatie?

Na de ingreep blijft de patiënt ongeveer drie dagen op de afdeling intensieve zorgen en gaat vervolgens naar de gewone afdeling.

Het kan gemiddeld twee weken duren eer de patiënt normaal kan eten. De maagontlediging is immers vaak enige tijd verstoord na een HIPEC. De voeding wordt tijdelijk via een buisje rechtstreeks in de dunne darm aangebracht, die wel vrij snel opnieuw normaal functioneert.

De hospitalisatie duurt 2 tot 4 weken. De duur is vooral bepaald door het tijdstip van op gang komen van een normale maagontlediging. 

Waaruit bestaat de nabehandeling?

Tijdens zijn hospitalisatie en na zijn ontslag uit het ziekenhuis krijgt de patiënt enkele weken kinesitherapie die een gunstig effect heeft op het algemeen herstel na deze zware ingreep. Hij of zij wordt frequent terug gezien op de consultatie om het herstel te volgen, het dieet progressief aan te passen, antwoorden te verschaffen op allerlei vragen, en om hem of haar psychologisch te ondersteunen.

Wanneer de patiënt voldoende fysisch en psychisch hersteld is na de ingreep, wordt er in de regel een aanvullende chemotherapie via infusen gegeven gedurende 6 maanden.

Er worden regelmatig controle onderzoeken (bloedname, CT scan) gepland.

Welke zijn de nevenwerkingen?

Een HIPEC is een vrij zware ingreep die veel energie vraagt van lichaam en geest. Veel patiënten voelen zich erg moe gedurende een drietal maanden. De eetlust kan enige tijd verminderd zijn en er kunnen periodes zijn dat de moed wegebt. Een goede motivatie vooraf, een juiste informering, en een goede ondersteuning door de familie, de chirurg, de huisarts, de diëtiste en de kinesitherapeut zijn van groot belang. Na drie maanden is de levenskwaliteit terug op het peil van vòòr de operatie.

Welke verwikkelingen kunnen optreden?

Na een HIPEC komen verwikkelingen voor in ongeveer 30% van de ingrepen.

Zoals na elke chirurgische ingreep kunnen er verwikkelingen optreden zoals infectie of bloeding.

Enkele verwikkelingen zijn specifieker voor een HIPEC, met name:

-een verhoogde kans op lekkage van darmnaden door de verwarmde chemotherapie. Bij een verhoogd risico kan de arts het veiliger achten een tijdelijk stoma (naar buiten brengen van de darm) aan te leggen.

-vochtuitstorting in de borstholte (de ruimte tussen de longen en de borstkas), vooral wanneer er tumor werd weggenomen t.h.v. het middenrif. In deze gevallen zal de chirurg preventief een buisje aanbrengen in de borstholte om eventueel vocht weg te zuigen gedurende enkele dagen.

-vertraagde maagontlediging gedurende een tweetal weken (zie hoger)

Verwikkelingen van de chemotherapie zelf zijn eerder zeldzaam.

Is een HIPEC dan wel de moeite waard?

Een HIPEC is een vrij zware ingreep, met een hospitalisatie van enkele weken en een risico op verwikkelingen. Is er op dit ogenblik voldoende wetenschappelijk bewijs dat een HIPEC een betere overlevingskans biedt dan een klassieke behandeling?

colonkanker (kanker van de dikke darm)

In september 2003 werd de éérste en tot nu toe enige goede vergelijkende studie (in het jargon: een gerandomiseerde studie) gepubliceerd bij patiënten met buikvlieskanker door een colontumor (darmkanker). Deze studie toonde voor het eerst aan dat patiënten die een HIPEC hadden ondergaan het beter deden dan de patiënten met een klassieke behandeling. Sommige patiënten leken te genezen, of althans langdurig te overleven, wat met chemotherapie alléén tot nu toe niet mogelijk is. Voor alle patiënten samen, ook degenen die uiteindelijk niet genazen, was er een gemiddelde overlevingswinst van één jaar.

ovariumkanker (kanker van de eierstokken)

Bij buikvlieskanker door een ovariumtumor bestaan drie goede vergelijkende studies (in het jargon: gerandomiseerde studies) die elk aantonen dat de overlevingskans beter is na een buikspoeling met chemotherapie (+ chemotherapie via een infuus) dan na chemotherapie via een infuus alléén. De buikspoeling gebeurde hier echter niet gedurende de operatie maar gedurende enkele dagen tot weken na de operatie, via buisjes die bij de operatie werden ingebracht. De chemotherapie was ook niet verwarmd. Ondanks deze theoretisch suboptimale uitvoering van de buikspoeling was er dus toch een duidelijk gunstig effect. Verder bestaat er één vergelijkende studie, evenwel met minder wetenschappelijke bewijskracht (in het jargon: retrospectieve studie) die een 'echte' HIPEC (OVHIPEC) vergeleek  met de klassieke behandeling. De overlevingskans was duidelijk beter na de HIPEC (OVHIPEC).

Samengevat zijn er dus hoopvolle aanwijzingen, maar nog geen definitief bewijs door een optimale (= gerandomiseerde) wetenschappelijke studie dat een HIPEC (OVHIPEC) nuttig is bij buikvlieskanker door een ovariumtumor. In het Park Leopold Ziekenhuis te Brussel nemen we deel aan een internationale studie om met grotere wetenschappelijke zekerheid vast te stellen of dit al dan niet het geval is.

pseudomyxoom:

Dit type traag groeiende buikvlieskanker is zeldzaam (zie hoger). Bij een pseudomyxoom is er veel slijmopstapeling in de buikholte en zijn er verrassend weinig tumorcellen. Vroeger bestond de behandeling uit het regelmatig wegzuigen van alle slijm via herhaalde buikoperaties. In veel kanker centra wordt tegenwoordig een HIPEC toegepast. Door het traag groeiend karakter van de tumor is de overleving vaak langdurig. Of de resultaten van een HIPEC beter zijn dan van de klassieke behandeling is op dit ogenblik niet wetenschappelijk vast te stellen omdat er vanwege de zeldzaamheid van de tumor geen vergelijkende studies bestaan. Ondanks dit gebrek aan hard bewijs raden veel kanker centra een HIPEC aan voor een pseudomyxoom.

mesothelioom (kanker van het buikvlies zelf)

Een mesothelioom is eveneens een zeldzame vorm van buikvlieskanker. Er bestaat een eerste variante met vooral vorming van veel ascites (buikvocht) en slechts dunne haardjes tumor. Er bestaat een tweede variante met weinig ascites (buikvocht) en dikkere haarden tumor. Het is vooral voor de eerste variante dat een HIPEC wordt toegepast, vaak met verdwijnen van de invaliderende ascites. Vanwege de zeldzaamheid van de tumor zijn ook hier geen vergelijkende studies. Ondanks dit gebrek aan hard bewijs raden veel kanker centra een HIPEC aan, vooral voor de eerste variante.

Bij maagkanker ontstaan frequent uitzaaiingen naar het buikvlies. In Japan wordt HIPEC toegepast als preventieve maatregel bij gevorderde maagkanker met blijkbaar goede resultaten. Maagkanker in Japan en maagkanker in het Westen kunnen echter niet zomaar vergeleken worden. Er zijn nog géén goede gegevens over het nut van HIPEC bij maagkanker in het Westen. Wel is het duidelijk dat in geval van ascites, of wanneer niet alle tumorhaardjes kunnen worden weggenomen, of wanneer deze groter zijn dan 5 mm, een HIPEC in elk geval géén verbetering van overleving geeft ten opzichte van een klassieke chemotherapie.

Buikvlieskanker kan ten slotte voorkomen als verwikkeling van heel wat tumoren van binnen of buiten de buikholte zoals pancreaskanker, kanker van de galwegen, sarcoom (bindweefselkanker) en borstkanker. Op dit ogenblik zijn er géén wetenschappelijke gegevens die het toepassen van HIPEC in deze gevallen ondersteunen.

Bij welke patiënten kan een HIPEC aangewezen zijn?

colonkanker (kanker van de dikke darm)

De arts zal een zorgvuldige afweging maken bij elke patiënt of hij al dan niet in aanmerking komt voor een HIPEC. Deze afweging gebeurt zowel vóór als tijdens de operatie.

1. vóór de operatie:

-leeftijd: de patiënt mag niet te oud zijn. Een leeftijd van minder dan 70 jaar is een relatief criterium. Hoe jonger de patiënt, hoe beter de ingreep verdragen wordt. Sommige patiënten die iets ouder zijn dan 70 jaar met beperkte buikvlieskanker en een prima algemene conditie kunnen toch in aanmerking komen.

-motivatie: de patiënt moet bereid zijn te 'vechten' om de vrij zware ingreep goed te doorstaan.

-chemotherapie mogelijkheden: er moeten nog chemotherapie mogelijkheden overblijven om toe te dienen na de operatie. Wanneer de buikvlieskanker weerstandig geworden is aan alle chemotherapie schema's is een HIPEC geen goede keuze.

-goede algemene toestand, afwezigheid van obstructie, afwezigheid van ascites. Bij patiënten die onvoldoende fit zijn, in obstructie zijn of ascites vertonen, geeft een HIPEC géén goed resultaat en is de kans op verwikkelingen beduidend hoger. Let wel: deze criteria gelden enkel voor HIPEC bij buikvlieskanker door colonkanker.

-afwezigheid van belangrijke uitzaaiingen naar de lever of de longen. Wanneer er talrijke uitzaaiingen zijn in de longen of de lever is het weinig waarschijnlijk dat een HIPEC beter is dan een klassieke chemotherapie behandeling via een infuus. Een HIPEC kan wel nuttig zijn als er slechts enkele behandelbare uitzaaiingen zijn in longen of lever in combinatie met een beperkt aantal uitzaaiingen op het buikvlies.

2. tijdens de operatie (zie hoger)

-uitgebreidheid (score van Sugarbaker)

-wegneembaarheid

-uitzaaiingen naar de lever

Wanneer de uitgebreidheidsscore van Sugarbaker méér dan 20 bedraagt, wanneer niet alle zichtbare tumor weggenomen kan worden, of wanneer er uitzaaiingen zijn naar de lever, is de kans erg klein dat het uitvoeren van een HIPEC een overlevingsvoordeel biedt voor de patiënt en wordt de ingreep afgebroken (zie hoger).

ovariumkanker (kanker van de eierstokken)

De arts zal een zorgvuldige afweging maken bij elke patiënte of zij al dan niet in aanmerking komt voor een HIPEC (OVHIPEC). Deze afweging gebeurt zowel vóór als tijdens de operatie.

1. vóór de operatie:

-leeftijd: de patiënte mag niet te oud zijn. Een leeftijd van minder dan 70 jaar is een relatief criterium. Hoe jonger de patiënte, hoe beter de ingreep verdragen wordt. Sommige patiënten die iets ouder zijn dan 70 jaar met beperkte buikvlieskanker en een prima algemene conditie kunnen toch in aanmerking komen.

-goede algemene toestand

-motivatie: de patiënte moet bereid zijn te 'vechten' om de vrij zware ingreep goed te doorstaan.

-chemotherapie mogelijkheden: er moeten nog chemotherapie mogelijkheden overblijven om toe te dienen na de operatie. Wanneer de buikvlieskanker weerstandig geworden is aan alle chemotherapie schema's is een HIPEC (OVHIPEC) geen goede keuze.

-afwezigheid van uitzaaiingen naar de lever of de longen. In deze gevallen is het weinig waarschijnlijk dat een HIPEC (OVHIPEC) beter is dan een klassieke chemotherapie behandeling via een infuus.

2. tijdens de operatie:

-wegneembaarheid: na de ingreep mogen tumorhaardjes van maximaal 1 cm overblijven

-uitzaaiingen naar de lever

Wanneer niet alle zichtbare tumor groter dan 1 cm weggenomen kan worden, of wanneer er uitzaaiingen zijn naar de lever, is de kans erg klein dat het uitvoeren van een HIPEC (OVHIPEC) een overlevingsvoordeel biedt voor de patiënt en wordt de ingreep afgebroken (zie hoger).

andere tumoren:

Voor de andere, zeldzamere vormen van buikvlieskanker gelden gelijkaardige criteria.

Bron: www.drmulier.com