De borstfoto (mammografie), aanvullende foto's en de punctie

Het maken van de borstfoto:

Tijdens het maken van een mammogram (borstfoto) wordt de borstklier (bij mannen het tepelgebied) een tiental seconden samengedrukt (compressie) tussen twee platen. Het klierweefsel wordt op deze wijze wat uit elkaar gedrukt waardoor het beter beoordeelbaar is. Bovendien heeft dit als voordeel dat met een lagere dosis Röntgenstraling kan worden volstaan. Van beide borsten wordt altijd in 2 richtingen een opname gemaakt.

Veiligheid

Met Röntgenstraling moet zeer voorzichtig worden omgesprongen. Echter de hoeveelheid Röntgenstralen die u krijgt toegediend is niet schadelijk voor uw gezondheid.

De kwaliteit van de mammografieapparaten wordt scherp gecontroleerd door ziekenhuizen en de Inspectie voor de Gezondheidszorg.

Pijnklachten:

Het samendrukken is helaas nog al eens pijnlijk, met name voor vrouwen. Vrouwen die vooral pijnklachten hebben rond de periode van de menstruatie (mastopathie) doen er goed aan om indien mogelijk niet tijdens deze periode een mammogram (borstfoto) te maken maar even een weekje te wachten. De beste periode om een gepland mammogram te maken is tussen de vijfde en twaalfde dag na het begin van de menstruatie en het begin van een nieuwe cylcus omdat dan de borstklier het best beoordeelbaar is. Soms helpt het om bij erge pijnklachten vooraf een eenvoudige pijnstiller te gebruiken. Bij erg veel ongemak kan de laborante er eventueel voor kiezen om iets minder stevig samen te drukken. Dit laatste zorgt dan wel voor een wat minder betrouwbare foto en bovendien een hogere stralingsdosis.

Aanvullende onderzoeken

Echografie.

 Bij dit onderzoek ligt u op een onderzoekstafel waarbij de radioloog een klein apparaatje op de borst plaatst waarmee hoogfrequente geluidsgolven worden uitgezonden. Het borstklierweefsel weerkaatst de geluidsgolven en op basis hiervan kunnen eventuele afwijkingen worden opgespoord.

Het onderzoek is pijnloos en onschadelijk voor uw gezondheid. De Echo wordt als aanvullend onderzoek gebruik naast het mammogram met name om vast te stellen of een eventueel aangetroffen afwijking hol is en gevuld met vocht (bv. cyste) of solide (vast bolletje weefsel bv. fibroadenoom). Indien het mammogram afwijking aantoont met kwaadaardige kenmerken kan met de echo nauwkeuriger de diameter (doorsnede) worden bepaald. In sommige gevallen voelt u een afwijking die niet zichtbaar is op het mammogram: een echo kan dan als aanvulling worden gebruikt om de aard verder vast te stellen.

MRI (MRM)

Een MRI (Magnetic Resonance Imaging) is een scanner waarbij van de borst afbeeldingen in plakjes worden gemaakt. Hierbij wordt gebruik gemaakt van electromagnetische golven welke door het weefsel (waterstofatomen) worden uitgezonden nadat deze zijn geprikkeld (vergelijk het geluid van een gitaarsnaar nadat men deze met de vinger aanraakt). Bij dit onderzoek wordt tevens gebruik gemaakt van een contrastvloeistof die wordt ingespoten in een ader in de arm. Op deze wijze kan verder uitsluitsel worden gegeven over de mogelijke aard van een gevonden afwijking. Het onderzoek is pijnloos en in principe niet schadelijk (uit veiligheidsoverweging mag men niet zwanger zijn omdat men niet zeker weet of dat kwaad kan). Het nadeel van het onderzoek is dat het zeer tijdrovend is (ruim een half uur in buikligging) en u mag o.a. geen pacemaker hebben.

Een MRI-mammogram noemt men een MRM. Op deze wijze krijg je heel verrassende plaatjes van de opbouw van de borstklier waarbij soms ook beelden die valselijk de indruk kunnen geven dat er iets aan de hand is.
Een MRI van de borsten is een tijdrovend onderzoek waarbij vele honderden opnames worden gemaakt. Deze beeldvormende techniek maakt gebruik van van signalen die uit het lichaam kunnen worden opgewekt door magnetische velden. Het onderzoek duurt ruim een half uur waarbij u zo goed mogelijk moet stil liggen zodat er goede en gedetailleerde opnames kunnen worden gemaakt. 

In sommige ziekenhuizen beschikt men over de mogelijkheid om de 2-D opnames te combineren tot een "3-D"-beeld wat in in de ruimte kan worden gedraaid zodat je als het ware in alle mogelijke richtingen "om de borst heen kunt draaien". Dit verschaft de chirurg waardevolle informatie over de ruimtelijke orientatie van de afwijking in de borst.

Op de foto links is een kwaadaardige tumor in de linker borst zichtbaar (roze pijlen). Tevens ziet u aan beide zijden de tepel met het tepelhofgebeid en daarnaast de grote bloedvaten in de borst die zichtbaar worden door contrastmiddel (via infuus). De borstkanker zal worden voorbehandeld met chemotherapie voorafgaand aan een operatie.

Op de foto links is dezelfde patient te zien. Er is geen resttumor meer zichtbaar na een behandeling met chemotherapie. Alhoewel op de MRI-scan geen tumorweefsel meer aantoonbaar is leert de ervaring dat er toch nog wel hele kleine restanten aanwezig kunnen zijn. Daarom zal het oorpronkelijke gebied waar de tumor zich bevond moeten worden verwijderd door middel van een borstsparende operatie. Op de plaats waar de borstkanker zich bevond is aan het begin van de behandeling een marker ingebracht (in dit geval een radio-actief iodiumzaadje, hier niet zichtbaar) zodat het gebied door de chirurg doeltreffend kan worden verwijderd.

Op de foto zie gele pijlen ziet u een grote borstkanker voordat deze behandeld werd met chemotherapie en aansluitend borstsparende operatie.

Wilt u meer weten over deze behandeling? Klik dan hier:  https://www.chirurgenoperatie.nl/pagina/borstkanker/chemo.php#z

Borstprotheses gebruikt voor borstvergroting hebben als nadeel dat men de borstklier niet meer zo volledig en betrouwbaar kan beoordelen op het klassieke mammogram (borstfoto) omdat een gedeelte van de klier schuil gaat achter de prothese. Tijdens het uitvoeren van een punctie uit een afwijking in de borst loopt de prothese een klein risico om per ongeluk te worden beschadigd door de punctienaald. Dit vereist speciale expertise van de radioloog.

Met borstprothese is een mammogram niet meer goed te beoordelen. Er dient in dat geval een MRM te worden gemaakt. Een nadeel is echter wel dat microkalk, welke men wel kan zien op een mammogram, nu niet meer zo makkelijk kan worden opgespoord. Met de komst van modernere MRI's zal dat probleem waarschijnlijk in de toekomst kunnen worden verholpen.

Op de foto hier boven een MRM van een vrouw met beiderzijds een borstprothese (P) als borstvergroting. De prothese ligt onder de normale borstklier. In de loop van de jaren kan de prothese wat plooien vertonen welke men op de foto links ziet. Deze plooien kun je meestal niet zien of voelen. In dit geval is er sprake van enige kapselvorming rond de protheses waardoor de borst verhard en een "tennisbalvorm" krijgt.

Hieronder volgt een opsomming van mogelijke "afwijkende" bevindingen op een mammogram:

Compressie-artefact

Soms kan een gedeelte van het borstklierweefsel zodanig worden samengedrukt dat er een soort "inwendige plooi" ontstaat. Deze "plooi" kan op de foto valselijk de indruk geven van het bestaan van een afwijking die soms kan lijken op beelden die we ook kunnen aantreffen bij bijvoorbeeld borstkanker.

Door de borst opnieuw tussen de platen te schuiven kan het probleem vaak worden verholpen. Als dat niet helpt kan door een aanvullende detailopname worden gemaakt waarbij plaatselijke extra samendrukking. Indien de zogenaamde afwijking (artefact) dan verdwijnt (foto rechts) spreken we van compressieartefact. In feite is hier sprake van "vals alarm" indien dit de reden was voor verwijzing door het bevolkingsonderzoek.

Zeer compact klierweefsel

Met name bij jonge vrouwen is het borstklierweefsel zeer stevig, minder vetrijk en dus minder goed doorlaatbaar voor Röntgenstralen. Het compacte klierweefsel is op het mammogram soms moeilijk te beoordelen waardoor eventueel een aanvullende echo of soms MRM nodig zijn om uit te sluiten dat hierachter geen borstkanker schuil gaat. Naarmate de leeftijd vordert neemt de hoeveelheid klierweefsel af en wordt "vervangen" door vetweefsel. Dit is de reden dat de borst meer gaat uitzakken/hangen. Een borstklier welke meer vetweefsel bevat is beter doorlaatbaar voor Röntgenstralen en dus makkelijker te beoordelen op het bestaan van eventuele verdachte afwijkingen.

Naarmate de leeftijd stijgt neemt de hoeveelheid borstklierweefsel af (atrofie) en wordt vervangen door vetweefsel. De borst wordt slapper en gaat meer hangen. Op de foto links ziet u dat de borstklier dan beter doorlaatbaar wordt voor Röntgenstralen en dus beter beoordeelbaar.

Cyste

Een cyste is een met vocht gevuld blaasje in de borst. De afwijking kan fraai worden aangetoond met een echo. Cysten zijn rond scherp omlijnd en op zichzelf niet kwaadaardig. De kleur van de cystevloeistof kan variëren van helder tot geel/groen/donkerbruin.

Cysten kun je soms voelen als een gladde ronde knobbel. Cysten kunnen wisselen van plaats en volume gedurende tijd. Soms kunnen ze zeer plots ontstaan hetgeen aanleiding geeft tot ongerustheid. Soms kan er een ontsteking van het omliggende klierweefsel optreden als reactie op een plots opzwellende cyste. Koelen helpt meestal afdoende en anibiotica zijn zelden nodig. De afwijking verdwijnt zoals hij gekomen is.

Heel soms kan er zich weefsel in de cyste bevinden. Dat laatste kan een reden zijn tot het uitvoeren van een punctie (cellen met naald opzuigen): in meer dan 70-80% is er geen sprake van borstkanker in dit soort zeldzamere "complexe cysten".

Foto: echoplaatje van een cyste in de borstklier

Fibroadenoom

 Een fibroadenoom is een solide (vaste) afwijking die meestal scherp afgegrensd is van de rest van de borstklier ("F" op de foto). Soms kun je het voelen als een gladde makkelijk wegschietende knikkervormige afwijking in de borst. Een echo is het ideale onderzoek om hem aan te tonen.

Soms kan een punctie nodig zijn om de goedaardige aard te bevestigen. De grootte kan varieren van enkele milimeters tot meerdere centimeters. Fibroadenomen zijn op zichzelf goedaardig en de meest voorkomende afwijking bij jonge vrouwen. In uitzonderingsgevallen kan zich ook een borstkanker ontwikkelen in een fibroadenoom.

 Er is dit geval meestal sprake van een zeer snel groeiend fibradenoom.

Voor meer informatie klik hier: https://www.chirurgenoperatie.nl/pagina/goedaardige_borst/knobbel_borst.php

Papilloom:

Het betreft hier een goedaardig poliepje in een melkgangetje dat soms door middel van een Echo kan worden aangetoond. Soms kunnen deze poliepjes aanleiding geven tot bloedverlies uit de tepel. De afwijking wordt meestal bevestigd door middel van een punctie.

Littekenweefsel

Na een operatie in de borst waar bij een afwijking wordt verwijderd (goed- of kwaadaardig) ontstaat er zowel een uitwendig als inwendig litteken. Het uitwendig litteken zie je als een streep op de huid. Het littekenweefsel in de borst kan soms heel grillige vormen aannemen die in sommige gevallen zelfs een kwaadaardige afwijking kan nabootsen. Aanvullend onderzoek door extra compressie, een echo of soms zelfs een MRM of punctie kan in dat geval nodig zijn om het goedaardige karakter te bevestigen. Vaak laat de chirurg chirurgische markeernietjes (clips) achter op de randen van het operatiegebied als markering voor de radiotherapeut (bestralingsarts). Indien een stervormige afwijking zich bevindt binnen het gebied van de clips op de foto maakt dat het bestaan van het littekenweefsel op de plaats van de gevonden grillige afwijking alleen maar waarschijnlijker.

Rond een borstprothese vormt zich een kapsel van littekenweefsel. In sommige gevallen kan het kapsel zeer uitgesproken zijn waarbij de borst als het ware aanvoelt als een "tennisbal". Na verwijdering van de prothese valt het kapsel samen waarbij het restant soms heel grillige vormen (zie gele pijl) kan aannemen wat in sommige gevallen zelfs een kwaadaardige afwijking kan nabootsen.

Ook na een ontsteking in de borst (bv. ontstoken cyste) die spontaan weer geneest of na een forse bloeduitstorting door een kneuzing kan littekenweefsel ontstaan die soms valselijk het idee kan geven op het bestaan van een afwijking die borstkankerbeelden nabootst. Ook in dit geval kan aanvullend onderzoek door extra compressie, een echo of soms zelfs een MRM of punctie noodzakelijk zijn om het goedaardige karakter te bevestigen.

Kalkspatjes (calcificaties)

In een borstklier kunnen zich kleine (micro) en grotere (macro) kalkbolletjes ophopen.

Kalkspatjes op een mammogram kunnen diverse oorzaken hebben:

• (slag)aderverkalking
• littekens na operatie
• kalkneerslag na een bloeduitstorting
• hele kleine kalkspatjes diffuus in de borst door een chronische irritatie van melkgangetjes (periductitis)
• woekering van bekledende cellen (epitheel) van melkgangetjes en klierlobjes welke kleine hoeveelheden kalk kunnen uitscheiden
• restanten van afgestorven kankercellen

In tegenstelling tot grote (macro) verkalkingen zijn microcalcificaties (microkalk/ kalkspetjes) niet zo goed waarneembaar op de foto. Pas wanneer men de foto van dichtbij bestudeerd kan men ze soms aantreffen. Vaak moet het beeld worden vergroot om ze beter te kunnen beoordelen. Op de foto is het gebied met microkalk geel omcirkeld.

Met name de laatste 2 oorzaken uit bovenstaande opsomming zijn de reden dat men extra alert is op het bestaan van hele kleine kalkspatjes (micro-kalk) op het mammogram (gele pijltjes op de foto onder). Er kan immers mogelijk een voorstadium van borstkanker of reeds borstkanker achter schuil gaan zonder dat er al sprake is van een zichtbaar letsel op de foto laat staan een knobbel in de borst.

De meeste kalkspatjes zijn gelukkig goedaardig (meer dan 80% van de puncties). Op de foto rechts zien we een Röntgen-foto van de biopten om te controleren of er goede biopten zijn genomen. Probleem is soms dat alhoewel er kalk op de controle-foto wordt gezien dit niet altijd wordt teruggevonden bij het microscopisch onderzoek. Een reden hiervoor kan zijn dat de kalkspatjes soms kunnen worden "uitgewassen" bij de bewerking. Bij twijfel moet de punctie dan soms worden herhaald wat wederom aanleiding geeft tot ongerustheid bij de patient.

Verdenking borstkanker.

 In sommige gevallen is er echter een afwijking die reeds direct het ernstige vermoeden op het bestaan van borstkanker doet rijzen omwille van de grillige vorm, de dichtheid, begeleidende micro-kalk etc.

Uw chirurg kan u reeds voorafgaand aan de punctie vertellen of u reeds rekening moet houden met de mogelijke aanwezigheid van borstkanker aan de hand van een classificatie van de gevonden afwijking (BI-RADS-classificatie) door de radioloog.

BI-RADS classificatie:

Om onduidelijkheden en vage uitspraken te voorkomen wordt het resultaat van een mammogram en aanvullende onderzoeken en een eventueel gevonden afwijking nader geclassificeerd volgens een internationale Amerikaanse score: BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System-classification) (score 0- 6)

Vervolgonderzoek: de punctie:

Indien er met het afbeeldend onderzoek zoals hierboven beschreven een afwijking wordt aangetoond waarvan de aard verder moet worden uitgezocht kan het noodzakelijk zijn om een punctie uit te voeren.

Een punctie wordt uitgevoerd met een dunne of dikkere naald die in de borst tot in het centrum van de afwijking wordt geschoven. Dit laatste kan gebeuren onder controle van een echo of tijdens het maken van een mammogram op een speciale onderzoekstafel waarbij u in buikligging ligt en de borst vrij hangt (stereotactische punctie).

Als de punt van de naald zich precies in de afwijking bevindt worden er door de naald cellen of kleine stukjes weefsel worden opgezogen voor microscopisch onderzoek.

Men onderscheidt 2 soorten puncties:

• Cytologische (dunne naald) punctie:




  Hierbij worden met een dunne naald losse cellen opgezogen. Deze methode wordt gebruikt als men vooral wil weten uit wat voor soort cellen het te onderzoeken weefsle is opgebouwd.

Het onderzoek kan worden gebruikt bij:

1. het bevestigen van een vermoeden op een goedaardige afwijking (bv cyste of fibroadenoom)
2. het al of niet aantonen van kwaadaardige cellen in een lymfeklier. (bv okselkliervergroting bij borstkanker (punctie gebeurt onder plaatselijke verdoving)




 Op de foto hier boven ziet u een cytologische punctie uit een vochtophoping (ontsteking) in de borst. De dunne naald (zie gele pijl) kan onder geleide van de echo precies in de kleine afwijking worden gebracht waarna wat vocht wordt opgezogen en opgestuurd voor nader onderzoek.




• 
  

• Histologisch (dikke naald) biopt:

 

 Hierbij worden met een dikkere naald wat grotere brokjes weefsel opgezogen. Naast het aantonen van een bepaald celtype (bv. bv kwaadaardig) kan men tevens een uitspraak doen over de soort kanker en zijn kenmerken (bv. aantonen van borstkanker, soort, hormoongevoeligheid, eventueel gradering en HER2neu-expressie). Deze punctie gebeurt altijd onder plaatselijke verdoving.

Op de foto links ziet u de uitvoering van een histologisch biopt onder geleide van een echo die aangeeft waar de naald moet zijn.

De dikke naald zit in een stevige houder die je nog net kunt zien bovenin de foto (klein geel pijltje).

  

Sommige afwijkingen zijn alleen te zien met een mammogram. Om een punctie te verrichten kan de echo dus niet worden gebruikt. Voor deze situaties bestaat er een apart mammografie-punctie apparaat. In buikligging hangt de borstklier door een gat in de tafel. De borstklier wordt tussen 2 platen vastgehouden (gele pijlen). Door een gat in een van de platen (blauwe pijl) kan vervolgens een punctie worden verricht onder Rontgencontrole (stereotactische punctie).

Van de cellen wordt een uitstrijkje gemaakt op een klein glasplaatje wat verder wordt bewerkt en onderzocht onder de microscoop in het weefsellaboratorium. Weefselstukjes worden in een potje met een speciale bewaarvloeistof gestopt en eveneens naar het weefsellaboratorium gestuurd voor verder microscopisch onderzoek.

Indien gewenst/noodzakelijk kan de uitslag van het celonderzoek nog dezelfde dag bekend zijn. Voor weefselonderzoek na een dikke naaldbiopt duurt het meestal enkele dagen (2-5) voordat alle uitslagen bekend zijn omdat hierbij meerdere en uitgebreidere onderzoeken worden verricht.

Bron: www.chirurgenoperatie.nl