Afwijkingen Fanconi anemie.

Hematologische afwijkingen:

Vaak is beenmergfalen één van de eerste verschijnselen van Fanconi anemie (FA). Daarbij is de aanmaak van rode bloedcellen, witte bloedcellen en/of bloedplaatjes verstoord. De leeftijd waarop dit optreedt, varieert sterk. Ongeveer driekwart van de FA-patiënten ontwikkelt een milde tot ernstige vorm van beenmergfalen in de eerste 10 jaar. Patiënten met beenmergfalen, maar óók patiënten bij wie het beenmerg (nog) goed functioneert, moeten gevolgd worden door een hematoloog die ervaring heeft met het begeleiden van FA-patiënten.

In beenmerg worden vanuit stamcellen rode bloedcellen, witte bloedcellen en bloedplaatjes gemaakt (hematopoëse).

Bloedcellen hebben een beperkte levensduur en worden voortdurend vervangen door nieuwe cellen:

• leukocyten: witte bloedcellen die zorgen voor de afweer tegen infecties
• erytrocyten: rode bloedcellen die zorgen voor het vervoer van zuurstof, koolzuur, voedingstoffen en hormonen
• trombocyten: bloedplaatjes die zorgen voor de bloedstolling

Stamcellen in het beenmerg:

In het beenmerg zitten stamcellen die zorgen voor de productie van rode bloedcellen, bloedplaatjes en witte bloedcellen. Als het beenmerg niet meer goed functioneert, neemt de normale bloedcelproductie af.

Dit kan leiden tot:

• tekort aan rode bloedcellen (anemie) met als klachten zwakte, vermoeidheid, kortademigheid en bleke huid en slijmvliezen
• tekort aan witte bloedcellen (leukopenie) met als gevolg verminderde afweer en daardoor een groter risico op infecties die vaak ernstiger verlopen
• tekort aan neutrofiele granulocyten, zeer belangrijke witte bloedcellen (neutropenie), met als gevolg extra vatbaarheid voor ernstige bacteriële infecties
• tekort aan bloedplaatjes (trombopenie) met als gevolg bloedingen in de huid en slijmvliezen

Wanneer er van alle bloedcellen een tekort is, spreken we van aplastische anemie. Onderzoek is nodig om andere oorzaken van beenmergfalen uit te sluiten. Om aplastische anemie vast te stellen is het bloedbeeld alleen niet voldoende maar zijn ook een beenmergpunctie en een botbiopt nodig.

Behandeling van beenmergfalen:

De behandeling van beenmergfalen bij mensen met FA bestaat uit verschillende onderdelen:

• transfusie: er worden rode bloedcellen gegeven bij anemie en, zo nodig, bloedplaatjes bij trombopenie.
• voorkomen van infecties: er worden medicijnen gegeven om infecties te voorkomen.
• stamceltransplantatie: bij erger wordend beenmergfalen wordt gekeken of een stamceltransplantatie, de enig genezende behandeling voor beenmergfalen, mogelijk is.
• groeifactoren: bij een ernstige neutropenie worden soms groeifactoren gegeven.
• androgenen: heel soms worden androgenen gegeven om de bloedwaarden tijdelijk te verbeteren. In ons land gebeurt dit zeer zelden vanwege de bijwerkingen.

Allogene stamceltransplantatie:

Beenmergfalen kan worden behandeld met een allogene stamceltransplantatie. Dit is een transplantatie met stamcellen uit het beenmerg, bloed of navelstrengbloed van een donor (allogeen betekent 'van een ander'). Bij voorkeur is de donor een HLA-identieke broer of zus, dat wil zeggen dat zijn of haar stamcellen gelijk zijn aan die van de patiënt. Is er geen HLA-identieke broer of zus, dan wordt in de internationale stamceldonorbank gezocht naar een passende donor.

Om een stamceltransplantatie mogelijk te maken, wordt het eigen beenmerg uitgeschakeld met een behandeling met celdodende medicijnen (chemotherapie). Deze voorbehandeling wordt conditionering genoemd. Hierdoor ontstaat ruimte in het beenmerg voor de nieuwe stamcellen. Ook wordt de afweer van de patiënt verminderd zodat de nieuwe stamcellen niet afgestoten worden. Vroeger werden patiënten ook vaak bestraald. FA-patiënten bleken opvallend veel bijwerkingen van de intensieve voorbehandeling met chemotherapie en bestraling te hebben en deze niet goed te verdragen. Daarom is deze aangepast naar een lagere dosering chemotherapie zonder bestraling. Hierdoor zijn de bijwerkingen afgenomen. Ook wordt nu fludarabine toegevoegd aan de voorbehandeling, een soort chemotherapie die door FA-patiënten beter wordt verdragen. Hierdoor zijn de resultaten van stamceltransplantatie enorm verbeterd.

De kans van slagen van een stamceltransplantatie voor kinderen met FA ligt in Nederland momenteel rond de 90%. Wel is er nog steeds risico op gezondheidsschade door de transplantatie. Goed overleg tussen ervaren artsen en gezin is noodzakelijk om de beslissing tot transplanteren verantwoord te kunnen nemen. De periode rond de stamceltransplantatie is voor de patiënt en familieleden een ingrijpende periode: https://fanconianemie.nl/index.cfm?category=37

Complicaties na stamceltransplantatie:

De voorbehandeling met chemotherapie heeft bijwerkingen. Welke bijwerkingen optreden en in welke mate verschilt per persoon. Veelvoorkomende bijwerkingen zijn misselijkheid, haaruitval en slijmvliesbeschadiging. Door de conditionering wordt ook de afweer sterk verlaagd. Dit geeft een verhoogd risico op infecties.

Ook kan transplantatieziekte optreden (graft-versus-host-disease of GvHD). Dit is een complicatie waarbij de witte bloedcellen van de donor (de graft) weefsels van de gastheer (de host) aanvallen. Onder andere darmen, huid en lever kunnen hierbij beschadigd worden.
Ook bestaat er een kans dat de transplantatie niet aanslaat. In de voorlichting over een eventuele stamceltransplantatie komen de verschillende risico's uitvoerig aan bod.

Meer informatie:

Voor meer informatie over stamceltransplantatie kunt u terecht bij de volgende websites:

• Wilhelmina Kinderziekenhuis Utrecht: https://www.umcutrecht.nl/nl/Ziekenhuis/In-het-ziekenhuis/Regels-en-rechten

• Willem Alexander Kinderziekenhuis Leiden: https://www.lumc.nl/patientenzorg/patienten/patientenfolders/805221103242715

• Brochure Beenmergfalen van de VOKK: https://vokk.nl/index.cfm?category=142

• Voor kinderen is er 'Mijn BMT-boek' dat je kind krijgt bij transplantatie of dat te bestellen is in de webwinkel van de VOKK: https://webwinkel.vokk.nl/index.cfm?fuseaction=publiek_product.detail&pro_id=47

----------------------------------------------------------------------------------------------

Aangeboren afwijkingen:

Patiënten met Fanconi anemie hebben vaak aangeboren afwijkingen.

Afwijkingen maagdarmkanaal

Fanconi anemie (FA)-patiënten kunnen aangeboren afwijkingen van het maagdarmkanaal hebben en klachten die daarmee samenhangen, zoals:

• slecht eten, misselijk, buikpijn, diarree
• verminderde opname en daardoor ondervoeding
• (ernstig) overgewicht
• tumoren in de slijmvliezen van het maagdarmkanaal
• leveraandoeningen als gevolg van de FA-behandeling
• complicaties van stamceltransplantatie, zoals graft-versus-host-disease van de darmen en lever

Deze klachten worden behandeld door een kinderarts voor maag-darm-leverziekten en een diëtist die deel uit maken van het multidisciplinaire team. Lees meer: https://cms.onlinebase.nl/userfiles/c1fanconi/file/FA_site_PDF_afwijkingen_maagdarmkanaal.pdf

Het maagdarmkanaal verteert voedsel en neemt voedingsstoffen op die ons lichaam nodig heeft om goed te kunnen functioneren. Dit systeem begint bij de mond, loopt langs de slokdarm, maag en darmen en eindigt bij de anus.
Door de productie van gal helpt de lever om lichaamsvetten af te breken. Ook zorgt de lever voor de afbraak van giftige stoffen en de aanmaak van belangrijke eiwitten. De alvleesklier produceert spijsverteringseiwitten en -sappen en helpt zo bij de vertering.

Arm- en handafwijking:

Ongeveer de helft van de kinderen met Fanconi anemie (FA) wordt geboren met één of meer afwijkingen aan het skelet. Meestal gaat het om de handen of de armen, en wel de duim of het spaakbeen. Sommige kinderen hebben geen duim, een minder ontwikkelde of een extra duim. Het spaakbeen is soms afwezig of onderontwikkeld. Er kunnen meerdere afwijkingen tegelijkertijd voorkomen.

Een operatie kan nodig zijn om de functie en het uiterlijk van de hand of arm te verbeteren. Daarnaast is vaak fysiotherapie nodig. Er is geen standaard behandeling voor hand- en armafwijkingen. Bij ieder kind wordt de best mogelijke behandeling in overleg met ouders en kind bepaald. Lees meer: https://cms.onlinebase.nl/userfiles/c1fanconi/file/FA_site_PDF_arm-_en_handafwijkingen.pdf

Gehoorafwijkingen:

FA-patiënten hebben vaak afwijkingen aan het oor en meer dan de helft heeft gehoorproblemen. Het gaat meestal om een milde geleidingsslechthorendheid doordat de trommelvliezen en/of de gehoorbeentjes in het middenoor niet goed ontwikkeld zijn. Soms komt de stoornis door afwijkingen in het binnenoor. Daarnaast zijn er patiënten die geen gehoorverlies hebben, maar moeite hebben gesprekken te volgen in rumoerige ruimtes.

Het gehoor is onmisbaar voor het aanleren van spraak en taal. Gehoorproblemen kunnen leiden tot taal- en leerachterstand. Communiceren is moeilijker en kan leiden tot het vermijden van contact. Lees meer: https://cms.onlinebase.nl/userfiles/c1fanconi/file/FA_site_PDF_gehoorafwijkingen(1).pdf

---------------------------------------------------------------------------------------------

Geringe lengte:

FA-patiënten zijn vaak kleiner dan gezonde leeftijdsgenoten. Een volwassen vrouw met FA is gemiddeld 1,50 m, een volwassen man 1,61 m. Dit kan komen door:

• hormonale afwijkingen
• genetische mutaties
• lengte van de ouders
• geboortegewicht
• slechte voeding
• medicijngebruik en stamceltransplantatie

Om een groeiachterstand te kunnen vaststellen, wordt de groei van kinderen met FA nauwkeurig bijgehouden met een groeicurve. Groeiachterstand kan eventueel behandeld worden maar daarvoor moet eerst de onderliggende oorzaak bekend zijn. Gezonde voeding is net als bij gezonde kinderen belangrijk voor optimale groei.

Problemen met gewicht en voeding:

Ongeveer de helft van de kinderen met FA wordt te klein geboren. Gewicht en lichaamslengte zijn doorgaans wel goed in verhouding met elkaar. Een kwart tot een derde van de patiënten heeft ondergewicht en ook overgewicht komt voor.

Ondergewicht kan komen door verminderde eetlust, onvoldoende opname van voedingsstoffen in het maagdarmkanaal of onvoldoende eten. Sommige FA-patiënten hebben namelijk een hogere energiebehoefte door de aandoeningen die ze hebben.
Overgewicht kan komen door een verkeerde leefstijl of een familiaire aanleg.

Om gewichtsproblemen te voorkomen, is gezonde voeding belangrijk. Voor eventuele aanvulling van voedingsstoffen is het goed een diëtist te raadplegen. Die kan ook helpen bepaalde oorzaken van onder- of overgewicht aan te pakken.

Afwijkende suiker- of insulinehuishouding:

Suikerziekte komt vaker voor bij FA-patiënten dan bij de algemene bevolking. Ook hebben zij vaker last van hoge bloedsuikerspiegels, ook wel verminderde glucosetolerantie genoemd. Dit is het gevolg van een verstoorde insulinehuishouding. De oorzaak van die verstoring is niet precies bekend. Mogelijk is het een gevolg van schade aan de alvleesklier (die insuline produceert) door ijzerstapeling na bloedtransfusies. Patiënten die zelden of nooit bloedtransfusies hebben gehad, kunnen echter ook een verstoorde insulinehuishouding hebben. Ook geneesmiddelen kunnen de suiker- en insulinehuishouding veranderen.

Wanneer de diagnose FA is gesteld, wordt een patiënt gescreend op afwijkingen van suiker- en insulinehuishouding. Dit moet jaarlijks herhaald worden. Uitgebreide screening is nodig bij risicofactoren als (ernstig) overgewicht of te veel vet in het bloed. De behandeling bestaat uit dieetadviezen, eventueel aangevuld met medicijnen.

Mensen met FA hebben ook vaak verhoogde waarden van cholesterol en bepaalde vetten in het bloed.

Traagwerkende schildklier

Het thyroïdstimulerend hormoon (TSH) dat gemaakt wordt in de hypofyse, een klier in de hersenen, stimuleert de schildklier tot de aanmaak van het schildklierhormoon thyroxine (T4). Veel kinderen met FA hebben een te lage schildklieractiviteit (hypothyreoïdie). De oorzaak kan liggen in de schildklier (primaire hypothyreoïdie) of in de hypofyse (secundaire hypothyreoïdie). Dit kan door bloedonderzoek worden bepaald.

Ongeveer 60% van alle FA-patiënten heeft primaire hypothyreoïdie. De oorzaak hiervan is niet bekend. FA-patiënten krijgen jaarlijks controle van de schildklierfunctie. Hypothyreoïdie kan goed behandeld worden met schildklierhormoon.

Tekort aan groeihormoon:

Sommige FA-patiënten hebben te weinig groeihormoon. Groeihormoon wordt aangemaakt in de hypofyse . Een tekort hieraan komt vaker voor na een stamceltransplantatie. Wanneer een kind met FA te langzaam groeit, moet gedacht worden aan een tekort van dit hormoon. Dit kan vastgesteld worden met bloedonderzoek en stimulatietesten.

Soms wordt extra groeihormoon toegediend maar bij kinderen met FA is men daarin terughoudend vanwege het risico op kanker. Het is nog niet duidelijk of de toediening van groeihormoon op de lange termijn veilig is.

Problemen met puberteitsontwikkeling: